申请人姓名

出生年月

家庭人口

联系电话

户籍地址

居住地址

家庭成员情况

姓名

性别

年龄

关系

工作单位

健康状况

月收入（元）

经济状况

年家庭其他收入来源

年家庭经济总收入（元）

（是/否）已申请低保

领取低保存折姓名

（是/否）已接受其它单位（个人）资助

资助单位（个人）名称

资助金额

资助类别

1、特困学生（）2、因病致贫（）3、危房改造（）
4、残疾人资助（） 5、孤老资助（）6、其他资助（）

申请资助

理由及原因

（位置不足，可附另页）

　　　申请人签名：

　　　　年　　月　　日

居（村）委会
公示情况

（盖章）

年　月　日

居（村）委会
审核意见

（盖章）

年　月　日

镇（街道）社会事务办审核意见

（盖章）

年　月　日

区民政局业务科意见

（盖章）

年　月　日

慈善会审批意见

（盖章）

年　月　日

说明

1、家庭成员的“月收入”指劳动收入；

2、家庭“其他收入”指除正常工资或劳动收入外的其他收入，包括遣散费、农村股份分红、抚养费、亲友馈赠及其他非劳动收入；

3、根据国家规定享受特殊待遇的优抚对象人员，其抚恤金不计入家庭收入；

4、有残疾状况和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明；

5、是否申请慈善机构补助的请镇（街道）社会事务办写明；

6、请在相应的救助类别打“√”。

7、申请资助的对象必须如实反映有关情况，不能隐瞒实情，夸大虚报，不得冒领，违者一经查出，立即取消资助并追回已领的资助金，并视情节轻重进行处理。

8、本表填写一式两份，区慈善会和镇（街道）各一份。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日